bu başlıkta seviyeyi yükseltiyoruz beyler

ağir kafa travmali hastaya nöroşi̇rürji̇kal yaklaşim ve temel prensi̇pler
kafa travması (kt) gerek hastanın değerlendirilmesi ve gerekse tedavisi açısından yüzyıllardır tıp-insan sağlığı ile uğraşanların ilgisini çekmiştir. halen kt nöroşirürji kliniklerine başvuran ve yatırılan hastalar arasında ilk sıradadır (4). kt'nın yıllık insidansı abd'de 100.000 kişide 200 veya yılda 500.000 olgu olarak bildirilmiştir (2,8,16). farklı yayınlarda bu oranın tahmin edilenden çok yüksek olduğu ve 1.9 milyon olgu/yıl oranına kadar ulaştığı düşünülmektedir. minör (hafif şiddette) kt'lı olguların bildirilmemesi ve yetersiz dokümantasyon; bu olguların acile bile başvurmayıp hiçbir şekilde kaydedilmemeleri bu oranın artmasına neden olabilmektedir (4,14,17). 15-24 yaş arası erkekler en büyük risk grubunu oluştururken, bir diğer riskli grup da cinsiyet farkı olmaksızın 65 yaş üzerindeki populasyondur. türkiye'de pediatrik travma ve bu travma tipinin okulların kapanması ile ilgili olan mevsimsel değişiklikleri dikkat çekicidir (7). düşük sosyoekonomik seviye ve yüksek kan alkol oranı da yüksek risk grubunu oluşturmaktadır (4,25). kt'nın en sık nedeni trafik kazaları olup, bunu düşmeler, darp ve spor ile ilgili travmalar takip eder (16,17). yaşlı olgularda düşme sıklıkla görülürken, genç olgularda spora bağlı travma oranı giderek artmaktadır (16). glasgow koma skalası'na (gcs) (28) (tablo 1) bağlı olarak yapılan sınıflandırmaya göre kt'larının büyük oranı (% 75-80) minör (hafif şiddette) kt'dır. orta ve ağır kt'nın da % 10-20 oranında olduğu bildirilmiştir . hospitalize edilen olguların % 12'sinde intrakranial hematom, % 15'inde de kontüzyon veya serebral laserasyon mevcuttur (17).
kt'na bağlı mortalite oranı 14-30 /100.000 kişi/yıl olarak tahmin edilmektedir (18). bilgisayarlı tomografinin (bt) yaygın kullanımı, perifer hastanelerde nöroşirürjiyen bulunması ve bunun sonucu olarak yer kaplayan travmatik lezyonları n erken bopşaltı lması , kafaiçi bası nç monitörizasyonu ve serebral perfüzyon bası ncı nı n korunması, yoğun bakımdaki gelişmeler gibi son 20-30 yıldaki ilerlemelere bağlı olarak ağır kt'lı olgularda olgularda mortalite oranı % 20-30'lara kadar düşmüştür (1). kt'nı sistematik bir şekilde inceleyebilmek ve tedaviyi-tetkikleri planlayabilmek için farklı klasifikasyonlar tanı mlanmı ştı r. kt oluş mekanizması , şiddetinin derecesi ve morfolojisi açısından sınıflandırılabilir (tablo 2).en sık kullanılan klasifikasyonlar kt'nın şiddetini temel alırlar. travmanın şiddetini değerelendirmek açısından en sık olarak gcs (28), glasgow-liege skalası (3) (tablo 3) kullanılır. ülkemizde yaygın olarak gcs kullanı lmaktadı r. bu skalanı n olgunun ilk değerlendirilmesinde, takibinde, tedavisinin planlaması nda ve prognozunun belirlenmesinde yararlı olduğu gösterilmiştir (6). kardiyopulmoner resüstitasyon gerektiren veya hemorajik şoktaki olgularda gcs'nı n erken değerlendirilmesi yanıltabilir. aynı şekilde alkol gibi sedatif-hipnotikler kullanmış olanlarda veya intübasyon için farmakolojik sedasyon veya muskulorölaksanlar (kas gevçeticiler) kullanılmış olanlarda dikkatli olmak gerekir. lokal travma nedeniyle periorbital ödem-hematom olanlarda göz açma engellenmiş olabilir. pediatrik grupta uygulanması güç olabilir, bu nedenle verbal cevabın gcs'dan farklı değerlendirildiği çocuk koma skalası (children coma scale) geliştirilmiştir (10) . gcs'nın beyin sapı refleklerini tam olarak değerlendirememesinden dolayı liege grubu beyin sapı reflekslerini de eklemiştir (3) (tablo 2). yalnızca başvuru sırasındaki nörolojik bulgulara göre sınıflandırmak tek başına yeterli olmayıp radyolojik bulguların ve klinik seyrin takip edilerek doğru değerlendirilmesi ayrıca önem kazanır.
kt'nın travmanın şiddetine göre hafif (minör), orta ve ağır olarak sınıflandırılması tedavi ve takibi de şekillendireceğinden bilinmelidir. bu aynı zamanda ortak dili ve algoritmleri sağlamak açısından da önemlidir.
hafif şiddette kafa travması:
hafif kt'lı bir kişide başına aldığı bir travma sonrası serebral fonksiyonlarda genellikle geçici olan değişiklikler ortaya çıkar. concussion - commotio cerebri olarak da adlandırılmıştır . bu değişiklikler şu şekilde sıralanabilir (14,27):
1. belirlenmiş geçici şuur kaybı olabilir ve eğer mevcutsa 5 dakikadan kısadır.
2. olay anından sonra ortaya çıkan olay öncesi (retrograd) veya sonrası (anterograd) ile ilgili hafı za kaybı (amnezi).
3. travmadan hemen sonra oluşmuş olan somnolans, konfüzyon veya dezorientasyon
4. başlangıç gcs 14 veya 15.
5. fokal nörolojik defisit olmaması (?)
6. posttravmatik amnezi 24 saatten uzun olmamalı.
hafif kt'lı hastalarda nasıl bir yol izlenmesi gerektiği bir algoritm ile gösterilebilir (29).önemli olan bir nokta da hafif kt tanısının klinik olarak konduğu ve radyolojik bulgulardan, labaratuvar değerlerinden ve uzun süreli klinik gözlemlerden bağı msı z olduğu gerçeğidir. hafif kt klinik bir tanıdır. stein (27) hafif kt'lı olguların içerisinden şuur kaybı ve amnezisi olmayan ve gcs'sı 15 olan grubu ayrı olarak ele alıp bu gruba minimal kt adını vermiştir . hafif kt hiçbir zaman basit bir kt olarak algılanmamalıdır. hafif kt'lı hastaları taburcu ederken belli konularda uyarmak ve neleri yapmamaları ve yapmaları gerektiği konusunda bilgilendirmek gerekir (tablo 5).bu grupta bulunan hastalarda da semptomatik olabilecek kognitif sekeller geç dönemde ortaya çıkabilir (20). kraniografi yalnızca penetran kt ve bt'nin bulunmadığı durumlarda çekilebilir. hafif kt'sında fraktür % 3 oranında görülürken ağır kt'sında % 65 oranına kadar çıkabilir. bu gruptaki hastalara ne zaman kranial bt çekilmesi gerektiği önemli bir noktadır. gcs 14 olan her olguya, gcs 15 olup da şuur kaybı, amnezi, fraktür, kafa tabanı fraktürü indirekt bulgusu olan her olguya bt çekilmelidir. bu noktada önemli olan hastayı değerlendiren kişinin bt çekilmesine gerek görmesidir. antiagregan kullanan yaşlı bir hastada gcs 15 olup amnezisi bile olmasa bt çekilmesine gerek görülebilir. "çekilmiş bir bt çekilmemiş bir bt'den her zaman daha iyidir" kavramı doğru olmakla beraber, bu tetkiki kötüye kullanmayı da gerektirmez. kontüzyon, hematoma, fraktür gibi radyolojik olarak ortaya konabilen yapısal lezyonları olan olgular yüksek riskli hafif kt grubu olarak değerlendirmelidir (11). gerekli tedbirler alındığında mortalite % 1 'in altındadır (21).yakın zamanda yapılan magnetik rezonans görüntüleme (mrg) çalışmaları hafif kt'lı olgularda da bt ile ortaya konamayan aksonal hasarın varlığını göstermiştir (1).
orta şiddette kafa travması:
orta şiddette kt gcs 9 ile 13 arası nda olan hasta grubu olarak tanı mlanı r. stein bu gruba şuur kaybı 5 dakikadan uzun sürenleri veya fokal nörolojik defisiti olanları da eklemiştir (). bu hastalar koma tablosunda değillerdir, halen bazı basit emirleri yerine getirmeye çalışırlar fakat genellikle konfüzedirler ve hemiparezi gibi fokal nörolojik defisitleri vardır (tablo 6). hafif kt'lı hastalardan farklı olarak hastaların % 40'ında fraktür, laserasyon, kontüzyon ve diffüz aksonal hasar gibi daha belirgin travmatik lezyonları vardır ve % 8'inde nöroşirürjikal girişim gerekmektedir. bu hastaların yaklaşık olarak % 10 ila 20'sinin klinik tablosunun kötüleştiği bildirilmiştir (29). bu nedenle rutin olarak entübe edilmeseler bile ağı r kt hastalar gibi takip edilmelidirler. havayolunu açı k tutmak için tüm önlemler alınmalıdır. sürvileri genellilikle iyidir, fakat iyileşme sonrasında sıklıkla kognitif sekeller (1) ve post-travmatik epilepsi gibi komplikasyonlar görülür (6). mortalite % 5'in altındadır (21).
ağır şiddette kafa travması:
gcs 8 ve daha düşük olan olgulara bu gruba alınmıştır (tablo 9... neurotr ... p..126) (29). bu gruptaki hastalarda morbidite ve mortalite riski çok yüksektir, bu nedenle "bekle gör" yaklaşımı istenmeyen kötü sonuçlar doğurur. hızlı tanı konulması ve tedavi uygulanması çok önemlidir. yakı n zamanda mortalite % 20-30'lara kadar düşürülebilmiştir (1). stein gcs 3-4 olan olguları kritik grup ayrı tutmuştur (27)(tablo 6). bu grubun sürvi prognozu ve iyileşmesi gcs 5-8 olan gruba göre çok daha kötüdür (6). bu veriler doğrultusunda gcs'nı n motor komponentinin prognozu belirleme açı sı ndan diğer iki komponentinden daha önemli olduğu sonucuna varı lmı ştı r. ağrı lı uyarana cevap vermeyen veya ekstansör cevap veren olguları n prognozu ağrı yı lokalize eden gruba göre belirgin olarak kötüdür (13). glasgow-liege skalası nda (tablo 3) olduğu gibi beyin sapı fonksiyonları na ait verilerin de eklenmesi prognozu daha doğru belirlemeye yardı mcı olur.
özellikle ağır kt olan grupta primer değerlendirme ve resüstitasyon çok önemlidir. ağır kt hastaları n acil servise başvurdukları nda yapı lan değerlendirmede % 30'unda hipoksi (po2 <65 mmhg), % 13'ünde hipotansiyon (sistolik kan basıncı <95 mmhg) ve % 12'sinde anemi (hematokrit < % 30) belirlenmiştir. başvuru sırasında hipotansiyon olan ağır kt olgularda mortalite % 60'iken olmayan grupta % 27 olarak belirlenmiştir. hipotansiyona ek olarak hipoksi de eklendiğinde mortalite % 75'e kadar yükselir (29). bu veriler de ağır kt'lı hastalarda kardiyopulmoner stabilizasyonun sağlanması nı n ne kadar önemli olduğunu göstermektedir.